Nama Pemohon (isikan nama lengkap) *

Nomor Induk Kependudukan (NIK) *

Unggah foto KTP (ukuran file maksimal 5MB) *

Email (isikan email aktif) *

Nomor Telepon *

Pekerjaan *

Alamat Lengkap *

Informasi yang Diminta *

Tujuan Permohonan Informasi *

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisi dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan