Nomor Register Pemohon *

Nama Pemohon *

Email *

Alasan Pengajuan Keberatan
Permohonan informasi ditolakInformasi berkala tidak disediakanPermohonan informasi tidak ditanggapiPermohonan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

Keterangan Tambahan

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisi dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan